Nom del centre mèdic o consulta*

Persona de contacte*

Email de contacte*

Telèfon de contacte*

Portas:

Porta-portas:

Pots Bx (Vermells 60ml):

Pots Bx (Blancs 30ml):

Fixador:

Bosses:

Bloc de Fulls de Petició:

Especifiqui altre material
V 00

Per altres consultes utilitzi el formulari de CONTACTE

(*) Camp Obligatori