Nom del centre mèdic o consulta* Persona de contacte* Email de contacte* Telèfon de contacte* Portas: -123456 Porta-portas: -50100150200 Pots Bx (Vermells 60ml): -1020304050 Pots Bx (Blancs 30ml): -1020304050 Fixador: -12 Bosses: -50100150200 Bloc de Fulls de Petició: -123 Especifiqui altre material V 00 Per altres consultes utilitzi el formulari de CONTACTE He llegit i accepto l'Avís Legal (*) Camp Obligatori