Nom del centre mèdic o consulta*

Persona de contacte*

Email de contacte*

Telèfon de contacte*

Portas: -123456

Porta-portas: -50100150200

Pots Bx (Vermells 60ml): -1020304050

Pots Bx (Blancs 30ml): -1020304050

Fixador: -12

Bosses: -50100150200

Bloc de Fulls de Petició: -123

Especifiqui altre material
V 00

Per altres consultes utilitzi el formulari de CONTACTE

He llegit i accepto l'Avís Legal

(*) Camp Obligatori